Свойства при болезнях трахеи
Не менее важно правильное обращение с манжеткой, поскольку введение даже 1 мл воздуха после достижения герметичности может привести к потенциально опасному увеличению давления на боковую стенку трахеи 26 рис. 32 Несмотря на большое внимание, уделяемое профилактике травмы трахеи, вызываемой манжеткой интубацнонной трубки, давление на гортань самой трубкой иногда приводит к тяжелым осложнениям г32. Длительное нахождение интубацнонной трубки в трахее значительно увеличивает частоту развития стенозов заднего отдела голосовой щели 33, 34, одна из основных причин которых – длительное нахождение трубки в трахее 33. В эксперименте на собаках авторы определяли давление, оказываемое трубкой на задний отдел голосовой щели 32. У трех собак, это давление было 75-400 мм рт. ст. часто превышая капиллярное перфузионное давление. И зона давления, и степень травмы увеличиваются при большом диаметре трубки. Поэтому в целях уменьшения степени травмы заднего отдела голосовой щели рекомендуется применять трубки наименьшего диаметра, обеспечивающие адекватную вентиляцию 32. 35. Причина травмы трахеи и гортани – эластическое противодавление, оказываемое соответствующими трубками на дыхательные пути больього 116 рис. 33. Вероятность таких повреждений можно свести к минимуму применением оро- или назотрахеальных трубок Линдхольма, изменяющих свою кривизну соответственно боковой проекции дыхательных путей больного 106-110 рис. 34. Предварительные результаты применения этих трубок в одном из центров интенсивной терапии показали менее выраженную травматизацию задней части подсвязочного пространства и участка в области расположения манжетки во время длительной искусственной вентиляции легких 111.
Изменение формы трахеи во время кашля, вероятно, вызывает сокращение манжетки интубационной трубки. Давление в манжетках низкого давления во время кашля повышается с 24 до 110 мм рт. ст.а в манжетках высокого давления – с 61 до 129 мм рг. ст. Никакой зависимости между интенсивностью кашля и максимальным повышением давления в манжетке не выявлено. С теоретической точки зрения такое высокое давление может привести к коллапсу интубационной трубки или развитию грыже вого выпячивания манжетки. Временное повышение давления на стенку трахеи манжеткой интубационной трубки наблюдают во время вибрации и вибрационной физиотерапии Еще в 1965 г. было показано, что объем газа, наполняющего полости тела, во время проведения общей анестезии при вдыхании закиси азота увеличивается 66. При концентрации закиси азота во вдыхаемом воздухе 75 объем газа в кишечнике увеличивается в течение 4 ч на 100-200, а объем пневмоторакса за 2 ч – на 200-300, что зависит от растворимости газа в крови и кровотока. Исследования, проведенные в 1974 г.
Следовательно, при этом наблюдается значительное увеличение венозного подмешивания. Давление. В условиях однолегочной вентиляции с сохранением дыхательного объема, применяемого при двулегочной вентиляции, неизбежно происходит повышение альвеолярного давления. Повышение внутриальвеолярного давления сопровождается снижением венозного возврата, сердечного выброса и повышением сосудистого сопротивления в зависимом легком. Большая часть сердечного выброса крови протекает затем через коллаби- рованное легкое, увеличивая таким образом шунтирование венозной крови. Лечение. До перехода на однолегочную вентиляцию следует измерить указанные выше параметры. 274. В случае предполагаемой или регистрируемой гипоксемии, возникающей во время однолегочной вентиляции, проводят следующие терапевтические мероприятия Все практикующие анестезиологи со временем будут обучены выполнению ларингоскопии интубации. Для этой цели используют методы главным образом проб и ошибок или одну из форм организованной программы обучения. Как правило, обучающихся интубации распределяют на 3 группы, к каждой из которых требуется специфический подход, так как предполагается, что полученные навыки будут использоваться ими различными путями.
Для профилактики аспирации крови в верхний отдел гортани вводили губку. В 1893 г. Эйзенменгер в Вене описал первую интубационную трубку с надувной манжеткой большого объема 4, Большой контрольный баллончик показывал напряжение манжетки, давление в которой можно было регулировать. Dorrance в 1910 г. описал трубку с надувной манжеткой, подобную применяемой в настоящее время рис. 29. В 1921 г. Rowbotham, Magill сообщили о проведении эндотрахеальной анестезии через интубационную резиновую безманжеточную трубку с использованием маятниковой системы вентиляции to-and-fro при операциях на голове и шее 5J. В 1930 г. Магилл описал опыт интубации через нос вслепую изогнутыми, безманжеточными, мягкими катетерами 6.
Возраст. У младенцев с небольшими и более нежными дыхательными путями, чем у взрослых, вероятность травмы во время интубации, особенно выполняемой неопытным анестезиологом, значительно возрастает, так же как и при аномальном их расположении. У младенцев значительно чаще после интубации развиваются отек гортани и стенозы подсвязочною пространства 1. У взрослых отмечается склонность к развитию пост- интубационных гранулематозных реакций 2, у пожилых – более ранимая и менее эластичная трахея, что значительно повышает риск ее перфорация. Пол. Болезненность в горле после интубации 2J, гранулема- тозные разрастания 3 и мышечные боли после применения суксаметония чаще встречаются у женщин Неблагоприятное анатомическое строение. Более трудная интубация и связанная с ней большая частота травматических повреждений встречаются у лиц с аномалиями лица и шеи, а также с короткой шеей, срезанным подбородком или у тучных больных 1. Предрасполагающими факторами для трудной интубации и, следовательно, постинтубационных осложнений со стороны гортани и трахеи являются врожденные или приобретенные аномалии гортани мембраны гортани 4, спайки, кисты, опу шли. Неблагоприятные патофизиологические факторы. Воспалительные процессы дыхательных путей иногда затрудняют интубацию и тем самым способствуют развитию последующих осложнений. Операция на шее.
Введение атропина сопровождалось учашением пульса с 88 до 157 удмин с последующим урежением его после введения прок- то л ол а до 11-2 удмин. Применение бета-блокаторов оказалось эффективным для профилактики тахикардии и нарушений ритма и неэффективным для коррекции гипертензии в ответ на быструю интубацию анестетик с суксаметонием с последующей немедленной интубацией. Хороший эффект в субкличических дозах оказывают аце- бутолол 0,5 мгкг и пропранслол 0,04 мгкг 65. Предварительное введение недеполяризующих мышечных релаксантов перед использованием суксаметония. Эта методика предупреждает развитие таких побочных эффектов суксаметония, как мышечная фибрилляция. Исследования показали, что предварительное введение недеполяризующих мышечных релаксантов оказывает некоторое стабилизирующее действие на сердечный ритм во время интуОации 66. В данном исследовании у больных без сопутствующей сердечной патологии после премедикации петидином и атропином индукцию осуществляли тиопенталом натрия. Показатели гемодинамики у больных, получавших в качестве тест-дозы d-тубо- курарин 0,05 мгкг, алкуроний 0,03 мгкг или панкуроичй 0,008 мгкг, были сравнимы с показателями гемодинамики больных, не получавших ни один из указанных выше недеполяризующих мышечных релаксантов. Исследования показали значительное повышение у всех больных систолического й дкастолического артериального давления, за исключением тех, кто получал перед индукцией тест-дозу тубокурарина. Повышение артериального давления у этих больных кроме одного было менее 45 мм рт. ст. Существенного эффекта от применения панкурония не отмечалось, повышение артериального давления у больных в этой группе составило более 50 мм рт. ст. и не отличалось от контрольной.
Перспективное исследование бы по проведено с целью определения внутриманжеточного давления, необходимого для предотвращения аспирации с различными манжетками in vivo 82. После введения Эванса синего в ротоглотку наблюдали за появлением красителя в дыхательных путях. При использовании как манжеток Ланца, так и Hi-Lo аспирация происходила при поддержании внутриманжеточного давления в пределах 20 см Н20; давление 25 см Н20 и выше предупреждало развитие аспирации. Однако аспирация развивалась даже при внутриманжеточ- ном давлении 25-27 см Н20 при использовании толстостенных трубок Портекс табл. 6 и 7. В болыиеобъемных манжетках, окружность которых превышает окружность трахеи, образуются складки или морщины рис. 52 86. Количество аспирированной по складкам манжетки жидкости. ависит от трех основных факторов 115 вязкости жидкости, гидростатического давления ее над манжеткой и числа и величины складок или морщин. В жестких толстостенных манжетках складки образуются труднее, чем в тонкостенных. Поэтому для обеспечения полной герметичности при использо- ваьии болыпеобъемных, особенно толстостенных и менее эластичных, манжеток необходимо более высокое внутриманжеточное давление.
Кашель и напряжение приводят к значительному повышению ВЧД. В одном из исследований при самом осторожном проведении индукции интубации у больных с внутричерепной патологией лишь у одного больного зарегистрировано зыраженное повышение внутричерепного напряжения в ответ на напряжение при интубации; повышение ВЧД составило 13 мм рт. Резкие повышение венозного давления, особенно в сочетании со снижением артериального давления, может привести к еще большему нарушению мозгового кровотока. Ларингоскопию следует проводить в условиях адекватной анестезии, позволяющей предупредить гипертензию ь ответ на интубацию. К. сожалению, большинство ингаляционных анестетиков вызывает расширение сосудов мозга, что может привести к повышению внутричерепного давления. Оно может быть довольно выраженным у больных с исходно повышенным ВЧД 110, 111. Кетамин также расширяет мозговые сосуды и представляет опасность для больных с указанной патологией 109. Исключением являются знфлюран изофлюран, не вызывающие повышения ВЧД Ингаляция энфлюрана в концентрации 0,85-3,2 не оказывала влияния на мозговой кровоток 99 К наиболее оптимальным препаратам для индукции у больных группы высокого риска относятся препараты, обладающие потенциально вазоконстрикторным действием, такие, как тиопен- тал 112, и сочетание фентанила с дроперидолом. Чрезвычайно щадящая техника интубации у больных группы высокого риска позволяет свести к минимуму вероятность повышения ВЧД 99, 102 Полезной мерой следует считать адекватное применение для индукции внутривенного анестетика, использование длительно действующих недеполяризующих релаксантов вместо суксаметония и выполнение ларингоскопии интубации в условиях полной мышечной релаксации. Сама по себе интубация независимо от применяемой методики анестезии повышает напряжение. Применение суксаметония для облегчения интубации – одна из причин увеличения внутриглазного давления. Давление во время интубации резко повышается при кашле, напряжении или нарушении венозного оттока. Более того, любая гипоксия или гиперкарбия также повышает внутриглазное давление.
Препятствие продвижению катетера в носоглотке на расстояние менее 32 мм указывает на наличие атрезии. Вероятность аномалии у новорожденного следует ожидать в случаях семейной предрасположенности к этому заболеванию и уже имеющейся патологии у других детей. Аномалия часто сочетается с врожденными пороками сердца. В недиагностированных случаях попытки кормления младенца приводят к аспираиии и вторичной пневмонии. У младенцев нередко развиваются приступы обструкции дыхательных путей, сопровождающиеся цианозом. Эффективный метод лечения в экстренных случаях – введение резинового протеза с отверстиями для дыхания и приспособлениями для крепления вокруг ушей. Через несколько дней ребенок приспособляется координировать дыхание и глотание. Операцию выполняют на первом году жизни. При другой тактике вначале производят реканализацию участка обструкции, а собственно операцию выполняют в возрасте 2 недель. Интубацию трахеи производят через рпт в сознании или после индукции ингаляционными анестетиками. Эннефалоцеле, представляющее собой выпячивание покрытого твердой мозговой оболочкой вещества мозга в лобно-носовой области, иногда затрудняет осмотр голосовой щели и последующую интубацию трахеи. Эта редкая аномалия сочетается с расщепленным твердым небом 11, иногда – с аглоссией, гемиатрофией лица и ретро- гнатией. Рентгенологическая картина височно-нижнечелюстных суставов может быть нормальной; сращение суставов обусловлено разрастанием фпброзно-эпителиальной и фиброзно-хрятцевой ткани. Интубация часто невозможна.
Студентам, оканчивающим мединститут, важно знать, что, хотя интубация в клинической практике – часть серцечно-легоч- ной реанимации, она не является абсолютно необходимой для проведения адекватной вентиляции и не такая простая манипуляция, как это иногда кажется. Lunn указывает 1 Методика «часто кажущаяся для опытного анестезиолога очень легкой, иногда оказывается довольно трудной. Наиболее неблагоприятная ситуация возникает в случае необходимости выполнения интуба- нии у больного, лежащего на полу, и одновременного проведения закрытого массажа сердца. До обучения интубации следует овладеть методами поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции легких с помощью маски и самораздувающегося мешка. Совершенно очевидно, что попытки интубации, предпринимаемые неопытным персоналом, могут привести к ничем неоправданной задержке проведения адекватной вентиляции и оксигенации. После того как студенты овладевают методами вентиляции с маской и мешком, их дальнейшее обучение инту- баиии трахеи должно проходить в плановом порядке. Процесс обучения может состоять из цикла лекций, фильмов, демонстраций методов, практической работы под руководством преподавателя и, наконец, работы в операционной. Во вступительных лекциях освещают показания как к плановой, так и экстренной интубации, набор необходимого оборудования и способы его применения, анатомию этой области, особенно подчеркивая положение головы и шеи до интубации, хотя в деталях показать ее часто просто невозможно, поскольку трехмерную структуру гортани трудно представить на обычном рисунке. Показ короткометражных фильмов имеет важное значение при иллюстрации роли анатомических особенностей для интубации. В фильме можно наглядно показать оптимальное положение головы и шеи при интубации. Кроме того, анатомия гортани, представляемая в большинстве этих фильмов, не отличается от таковой, наблюдаемой анестезиологом во время операции. В них подчеркивается также важность контроля за положением трубки после интубации. В специальном фильме Интубация трахеи, демонстрируемом в Кардиффе, показаны анатомия этой области, оси, проходящие через рот, глотку и трахею, методика сопоставления этих осей при выполнении интубации, оборудование, необходимое для выполнения интубапии, современные методики интубации у больных во ьремя анестезии, процесс интубапии, наблюдаемый со стороны, и процесс интубации со стороны анестезиолога.